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FORMULARIO DE PQRSD - WEB
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1er Apellido
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2do Apellido
E-Mail
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Teléfonos (Fijo y Celular)
Dirección
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Departamento
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Amazonas
Antioquia
Arauca
Archipiélago San Andrés, Pro..
Atlántico
Bogotá D.C
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Cundinamarca
Córdoba
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindio
Risaralda
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Ciudad
*
País de Origen
*
Edad
*
7 a 17 Años
18 a 26 Años
27 a 59 años
60 en adelante
Estrato
*
1 Uno
2 Dos
3 Tres
4 Cuatro
5 Cinco
6 Seis
Grupo Étnico
*
Afrodescendiente
Indígena
Raizal
ROM
Mayoritaria
Otros
Escolaridad
*
Primaria
Secundaria
Técnica/Tecnológica
Universitaria
Posgrado
Ninguno
Discapacidad
*
Física
Auditiva
Visual
Sordoceguera
Intelectual
Psicosocial (mental)
Ninguna
Ocupación
*
Independiente
Empleado(a)
Funcionario(a) Publico
Ama de Casa
Desempleado(a)
Jubilado(a)
Soy Menor de Edad
Sexo
*
Masculino
Femenino
Otro
DATOS DEL AFECTADO
Su PQR es de Salud?
*
SI
NO
Tipo de Identificación
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Cédula de Ciudadanía
NIT
Pasaporte
Cédula de Extranjería
N/A
Tarjeta de Identidad
Anónimo
# Id. del Afectado
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1er Nombre*
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2do Nombre
1er Apellido*
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2do Apellido
Tipo de Vinculación*
*
Contributivo
Subsidiado
Tipo Entidad Generadora de Queja*
*
EPS
IPS
Otra
Entidad de Salud*
*
No EPS/IPS
COMPENSAR
EPS SANITAS S.A.
CAPRECOM EPS
ANA MARIA LEYVA EU
CENTRO MEDICO INSULAR SAS
CENTRO OFTALMOLOGICO LYND NEWBALL
FAMISANAR
FISIOSALUD DEL CARIBE E.U
IPS DE UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA IPS UNIVERSITARIA
LIGA CONTRA EL CANCER SECCIONAL SAN ANDRES
QUIMIOSALUD LTDA
SERVICIO MEDICO LTDA
UT CLINICA GENERAL DEL NORTE UNIDAD DE ATENCION AMBULATORIA
Si no encontró la Entidad indique cual es
DATOS DE LA SOLICITUD
Fecha
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Tipo de PQRSD
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DENUNCIA
PETICIÓN
QUEJA
RECLAMO
SUGERENCIA
TRÁMITE
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Descripción Motivo
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Insatisfaccion del Usuario en el servicio de Salud
Suministro de materiales y / o Insumos
Intermediacion para descuentos
Intermediacion para gestion de medicamentos
Intermediacion para procedimientos
Intermediacion para consecusion de citas
Atencion al Usuario
Observación / Motivo de la Solicitud
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La gestión o respuesta a su solicitud, no tiene ningún costo.
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