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FORMULARIO DE PQRSD - WEB
DATOS DEL SOLICITANTE
-> Si desea mantener su identidad reservada, seleccione el Tipo Identificación: Anónimo.
Tipo Identificación
*
Cédula de Ciudadanía
NIT
Pasaporte
Cédula de Extranjería
N/A
Tarjeta de Identidad
Anónimo (id=0)
# Identificacion
*
1er Nombre/Razón Social
*
2do Nombre
1er Apellido
*
2do Apellido
E-Mail
*
Teléfonos (Fijo y Celular)
Dirección
*
País de Origen (lista)
*
AFGANISTÁN
ALBANIA
ANTÁRTIDA
ARGELIA
AMERICANA SAMOA
ANDORRA
ANGOLA
ANTIGUA Y BARBUDA
AZERBAIYÁN
ARGENTINA
AUSTRALIA
AUSTRIA
BAHAMAS
BARÉIN
BANGLADÉS
ARMENIA
BARBADOS
BÉLGICA
BERMUDAS
BUTÁN
BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSUANA
BOUVET ISLA
BRASIL
BELICE
BRITÁNICO TERRITORIO DEL OCÉANO ÍNDICO
BRITÁNICAS - ISLAS VÍRGENES
BRUNÉI DARUSSALAM
BULGARIA
BURUNDI
BIELORRUSIA
CAMBOYA
CAMERÚN
CANADÁ
CABO VERDE
CAIMÁN ISLAS
CENTROAFRICANA, REPLUBLIC
CHAD
CHILE
CHINA
CHINA TAIWÁN, PROVINCIA DE
CHRISTMAS ISLA
COCOS, ISLAS (KEELING)
COLOMBIA
COMORAS
CONGO
CONGO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL
COOK ISLAS
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
CHIPRE
CHECA, REPÚBLICA
BENÍN
DINAMARCA
DOMINICA
DOMINICANA, REPÚBLICA
ECUADOR
EL SALVADOR
GUINEA ECUATORIAL
ETIOPÍA
ERITREA
ESTONIA
ISLAS FEROE
ISLAS FALKLAND (MALVINAS)
GEORGIA DEL SUR Y LAS ISLAS SANDWICH DEL SUR
FIYI
FINLANDIA
ISLAS ALAND
FRANCIA
GUAYANA FRANCESA
POLINESIA FRANCESA
TERRITORIOS AUSTRALES FRANCESES
YIBUTI
GABÓN
GEORGIA
GAMBIA
PALESTINA, ESTADO DE
ALEMANIA
GHANA
GIBRALTAR
KIRIBATI
GRECIA
GROENLANDIA
GRANADA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUINEA
GUYANA
HAITÍ
ISLA HEARD E ISLAS MCDONALD
SANTA SEDE (CIUDAD ESTADO VATICANO)
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRÍA
ISLANDIA
INDIA
INDONESIA
IRÁN, REPÚBLICA ISLÁMICA DE
IRAK
IRLANDA
ISRAEL
ITALIA
CÔTE D'IVOIRE
JAMAICA
KAZAJISTÁN
JORDANIA
KENIA
COREA, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR DE
COREA, REPÚBLICA DE
KUWAIT
KIRGUISTÁN
LAO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR
LÍBANO
LESOTO
LETONIA
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MADAGASCAR
MALAUI
MALASIA
MALDIVAS
MALÍ
MALTA
MARTINICA
MAURITANIA
MAURICIO
MÉXICO
MÓNACO
MONGOLIA
MOLDAVIA, REPÚBLICA DE
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MARRUECOS
MOZAMBIQUE
OMÁN
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
PAÍSES BAJOS
CURAÇAO
ARUBA
SINT MAARTEN (PARTE NEERLANDESA)
BONAIRE, SAN EUSTAQUIO Y SABA
NUEVA CALEDONIA
VANUATU
NUEVA ZELANDA
NICARAGUA
NÍGER
NIGERIA
NIUE
ISLA NORFOLK
NORUEGA
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS ULTRAMARINAS MENORES DE ESTADOS UNIDOS
MICRONESIA, ESTADOS FEDERADOS DE
ISLAS MARSHALL
PALAOS
PAKISTÁN
PANAMÁ
PAPÚA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERÚ
FILIPINAS
PITCAIRN
POLONIA
PORTUGAL
GUINEA-BISÁU
TIMOR-LESTE
PUERTO RICO
QATAR
REUNIÓN
RUMANIA
RUSIA, FEDERACIÓN DE
RUANDA
SAN BARTOLOMÉ
SANTA HELENA, ASCENSIÓN Y TRISTÁN DE ACUÑA
SAN CRISTÓBAL Y NIEVES
ANGUILA
SANTA LUCÍA
SAN MARTÍN (PARTE FRANCESA)
SAN PEDRO Y MIQUELÓN
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SAN MARINO
SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
ARABIA SAUDITA
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
ESLOVAQUIA
VIET NAM
ESLOVENIA
SOMALIA
SUDÁFRICA
ZIMBABUE
ESPAÑA
SUDÁN DEL SUR
SUDÁN
SAHARA OCCIDENTAL
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
SUAZILANDIA
SUECIA
SUIZA
SIRIA, REPÚBLICA ÁRABE
TAYIKISTÁN
TAILANDIA
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
TÚNEZ
TURQUÍA
TURKMENISTÁN
ISLAS TURCAS Y CAICOS
TUVALU
UGANDA
UCRANIA
MACEDONIA, LA ANTIGUA REPÚBLICA YUGOSLAVA DE
EGIPTO
REINO UNIDO
GUERNSEY
JERSEY
ISLA DE MAN
TANZANIA, REPÚBLICA UNIDA DE
UNITED STATES (EE.UU)
VÍRGENES, ISLAS (EE.UU.)
BURKINA FASO
URUGUAY
UZBEKISTÁN
VENEZUELA
WALLIS Y FUTUNA
SAMOA
YEMEN
ZAMBIA
Departamento
*
Amazonas
Antioquia
Arauca
Archipiélago San Andrés, Pro..
Atlántico
Bogotá D.C
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Cundinamarca
Córdoba
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindio
Risaralda
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Ciudad
*
Edad i05
*
7 a 17 Años
18 a 26 Años
27 a 59 años
60 en adelante
Estrato i06
*
1 Uno
2 Dos
3 Tres
4 Cuatro
5 Cinco
6 Seis
Grupo Étnico i07
*
Afrodescendiente
Indígena
Raizal
ROM
Palenquero
Otros
Escolaridad i08
*
Primaria
Secundaria
Técnica/Tecnológica
Universitaria
Posgrado
Ninguno
Discapacidad i09
*
Física
Auditiva
Visual
Sordoceguera
Intelectual
Psicosocial (mental)
Talla Baja
Ninguna
Ocupación i10
*
Independiente
Empleado(a)
Funcionario(a) Publico
Ama de Casa
Desempleado(a)
Jubilado(a)
Soy Menor de Edad
Estudiante
Sexo i11
*
Masculino
Femenino
Otro
DATOS DEL AFECTADO
Su PQR es de Salud?
*
SI
NO
Tipo de Identificación
*
Cédula de Ciudadanía
NIT
Pasaporte
Cédula de Extranjería
N/A
Tarjeta de Identidad
Anónimo (id=0)
# Id. del Afectado
*
1er Nombre*
*
2do Nombre
1er Apellido*
*
2do Apellido
Tipo de Vinculación*
*
Contributivo
Subsidiado
Tipo Entidad Generadora de Queja*
*
EPS
IPS
Otra
Entidad de Salud
No EPS/IPS
COMPENSAR
EPS SANITAS S.A.
CAPRECOM EPS
ANA MARIA LEYVA EU
CENTRO MEDICO INSULAR SAS
CENTRO OFTALMOLOGICO LYND NEWBALL
FAMISANAR
FISIOSALUD DEL CARIBE E.U
IPS DE UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA IPS UNIVERSITARIA
LIGA CONTRA EL CANCER SECCIONAL SAN ANDRES
QUIMIOSALUD LTDA
SERVICIO MEDICO LTDA
UT CLINICA GENERAL DEL NORTE UNIDAD DE ATENCION AMBULATORIA
Si no encontró la Entidad indique cual es
DATOS DE LA SOLICITUD
Desea conocer los Tipos de PQRDS?
SI
NO
Tipo de PQRSD
*
DENUNCIA
PETICIÓN
QUEJA
RECLAMO
SUGERENCIA
TRÁMITE
PETICIÓN: El derecho constitucional de petición es el que tiene toda persona para presentar solicitudes respetuosas de interés general o particular ante las autoridades o ante ciertos particulares y obtener de ellos una pronta resolución sobre lo solicitado
QUEJA: Es la manifestación de inconformidad verbal o escrita en la cual se pone en conocimiento de las autoridades conductas irregulares de empleados oficiales o de particulares a quienes se ha atribuido o adjudicado la prestación de un servicio público
RECLAMO: Es el derecho que tiene toda persona de exigir, reivindicar o demandar una solución, ya sea por motivo general o particular, referente a la prestación indebida de un servicio o a la falta de atención de una solicitud
SUGERENCIA: Es una propuesta, manifestación, insinuación o consejo de una idea que formula un usuario o institución para el mejoramiento de los servicios y cumplimiento de los objetivos que guardan relación con la misión de la administración
DENUNCIA: Es la puesta en conocimiento ante la autoridad competente de una conducta posiblemente irregular, para que se adelante la correspondiente investigación penal, disciplinaria, fiscal, administrativa sancionatoria o ético profesional. Es necesario que se indiquen las circunstancias de tiempo, modo y lugar, con el objeto de que se establezcan responsabilidades
Fecha
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Forma de Ingreso
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Pagina Web
Como desea obtener respuesta?
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Correo Electrónico
Medio Escrito
Descripción Motivo
*
Insatisfaccion del Usuario en el servicio de Salud
Suministro de materiales y / o Insumos
Intermediacion para descuentos
Intermediacion para gestion de medicamentos
Intermediacion para procedimientos
Intermediacion para consecusion de citas
Atencion al Usuario
Observación / Motivo de la Solicitud
*
La gestión o respuesta a su solicitud, no tiene ningún costo.
DOCUMENTOS - Adjunte hasta 30MB en total (PDF, JPG, TIF)
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