DATOS DEL SOLICITANTE *Estos campos son obligatorios

-> Si desea mantener su identidad reservada, selecciones el Tipo Identificación: Anónimo.

Ama de Casa  Desempleado(a)  Empleado(a)  Funcionario(a) Publico  Independiente  Jubilado(a)  Soy Menor de Edad 
DATOS DEL AFECTADO

NO  SI 

EPS  IPS  Otra 
DATOS DE LA SOLICITUD

Correo Electrónico  Medio Escrito 
DOCUMENTOS - Adjunte hasta 50MB en total (PDF, JPG, TIF)